OPTAM : ce que vous devez savoir avant de signer en 2025

Vous vous demandez si vous devez ou non adhérer à l’Optam, en tant que médecin généraliste ou spécialiste. Nous faisons ici le point sur cette question. Découvrez les atouts et les inconvénients liés à ce dispositif. Explorez aussi les dernières évolutions liées de l’Optam et de l’Optam-AO.

Le contrat Optam, mis en place par la convention médicale, a pour vocation d’assurer une meilleure prise en charge des soins. Il encadre les dépassements d’honoraires. En parallèle, il incite les médecins à facturer des actes au tarif opposable, ce qui limite le reste à charge pour les patients.

À l’inverse des médecins conventionnés en secteur 1, les praticiens du secteur 2 ne sont pas obligés de pratiquer le tarif opposable. Ils ont le droit de fixer leurs propres honoraires, avec un taux de dépassement variable.

Mais la signature de ce contrat avec l’assurance maladie engage le médecin à respecter certaines clauses :

• Le praticien doit appliquer des prix proches du tarif opposable, en fonction d’un pourcentage défini selon ses actes.
• Il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires, selon le seuil fixé par l’assurance maladie.

En clair, si vous choisissez d’adhérer à l’Optam, une bonne partie de vos actes devront être effectués sans aucun dépassement d’honoraires. Cela permet ainsi à la CPAM de garantir l’équilibre du système.

Adhérer à l’Optam reste un choix volontaire à renouveler chaque année.

La CPAM vérifie si votre facturation est conforme à ses exigences et si vous respectez :

• Le taux de dépassement autorisé ;
• Le % d’actes réalisé au tarif opposable ;
• Si ce n’est pas le cas, vous pouvez être exclu du dispositif, pour une durée plus ou moins longue.

En 2017, la convention médicale avait instauré un contrat spécifique (Optam-CO). Ils s’adressaient aux professionnels de santé qui pratiquent souvent des dépassements d’honoraires en :

• Gynécologie et obstétrique ;
• En chirurgie.

Mais ce contrat a été modifié en 2025. Voyons tout de suite quelles sont les nouveautés pour l’Optam et l’Optam-CO.

La convention médicale 2024-2029 a mis en place des changements suivants.

À compter du 1er janvier 2025, l’optam-CO est aussi accessible aux anesthésistes-réanimateurs. Le dispositif Optam-CO devient Optam-ACO (anesthésie, chirurgie et obstétrique).

Pour être signataire, le spécialiste doit avoir effectué au moins 50 actes, dans l’année qui précède son entrée dans le dispositif. En fonction de sa spécialité, il s’agit :

• D’actes de chirurgie ;
• D’actes obstétriques ;
• D’actes en anesthésie- réanimation.

En fixant cette condition, la CPAM s’assure que l’activité du praticien reste assez importante.

En 2025, les taux d’engagement des médecins sous Optam sont calculés à partir des années 2022 et 2023. Cela permet d’effectuer une estimation plus juste. Cela reflète notamment les récentes évolutions en matière de politique tarifaire.

Les chirurgiens et les gynécologues-obstétriciens adhérents à l’Optam-ACO peuvent facturer le modificateur K.

En 2025 , il est revalorisé à hauteur de :

• 20 à 5 %, dès le 1er janvier  ;
• 30 %, à partir du 1er juillet 2025

Le modificateur 3 permet aux anesthésistes-réanimateurs de profiter d’une rémunération supplémentaire. Il remplace la prime Optam, perçue auparavant. Son tarif est fixé à 8 %.

Sachez que la facturation des modificateurs K et 3 n’est possible qu’avec l’option Optam. Le cas échéant, les professionnels de santé bénéficient du modificateur T. Ce dernier a d’ailleurs aussi subi une évolution en 2025. Il passe de 11,5 % à 16,5 % à partir du 1er janvier. Il est ensuite revalorisé à hauteur 21,5 %, à compter du 1er juillet.

La CPAM souhaite faciliter l’entrée des médecins de secteur 2 dans ce dispositif. Jusqu’à début 2025, beaucoup d’entre eux hésitaient à adhérer à l’Optam, par manque d’informations claires sur le système. Aujourd’hui, l’assurance maladie s’engage à proposer du contenu détaillé à ce sujet.

Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2025, le procédé d’adhésion à l’OPTAM a été allégé. La CPAM requiert moins de justificatifs et elle traite les demandes de façon plus rapide.

En plus, les conditions d’entrée à l’Optam ont également été assouplies pour les praticiens installés entre juin et décembre 2024. Ces derniers ont pu bénéficier de l’Optam, au début de leur activité, sans attendre 2025.

Globalement, les modalités de résiliation restent identiques. Vous pouvez être exclu de l’Optam, si vous ne respectez pas vos engagements.

Mais au- delà de 10 points, la CPAM récupère le trop-perçu de façon automatique.

Lorsque la base de remboursement d’un acte médical augmente, les médecins adhérents à l’Optam bénéficient d’une majoration supplémentaire.

Avant 2025, ils recevaient tous 50 % du montant de cette revalorisation. Mais, en 2025 les règles changent :

• Lorsque le praticien médical respecte ses engagements, il perçoit 60 % en revalorisation tarifaire.
• Par contre, si le non-respect équivaut à 1 à 5 points, la revalorisation est seulement de 40 %.
• Au-delà de 5 points, le praticien ne reçoit rien.

Jusqu’en 2025, certaines régions de France avait d’un taux de dépassement très bas. À l’inverse, dans d’autres territoires, le seuil restait très élevé.

La CPAM a souhaité harmoniser les dépassements d’honoraires pour :

Rééquilibrer la répartition des médecins dans l’Hexagone ;

Éviter les écarts excessifs entre les différentes régions de France.

Le taux plancher est ainsi revalorisé de 10 points, dans les régions où les seuils de dépassement étaient très bas.

Quant au taux plafond, il est abaissé de 5 point, dans les territoires où les dépassements étaient trop importants.

Les médecins signataires de l’Optam profitent d’un allègement d’une partie de leurs cotisations URSSAF.

En effet, en temps normal, un praticien doit s’acquitter d’une somme équivalente à 14,5 % de ses honoraires, pour le paiement de ses cotisations sociales.

Mais pour les médecins signataires de l’Optam et l’Optam-ACO, la CPAM prend en charge 14,4 % de leurs cotisations sociales. Les praticiens n’ont donc plus qu’à payer 0,1 % de leurs cotisations sociales à l’URSSAF.

L’adhésion à l’Optam permet aussi de percevoir une prime de la part de la CPAM. Son montant varie en fonction :

• Du nombre de soins effectués au tarif opposable ;
• Du respect des engagements contractuels. 

Plus le médecin réalise d’actes au tarif conventionné et plus la prime est élevée. Pour la Sécurité sociale, cette mesure incitative est fort intéressante. Elle augmente la proportion de soins remboursés sans dépassement d’honoraire. Mais elle contribue, en parallèle, à réduire les restes à charge pour un patient.

Votre adhésion à l’Optam ou l’Optam-ACO semble présenter un certain nombre d’atouts financiers. Mais en tant que médecin conventionné adhérent à l’Optam, vous devez aussi vous soumettre à certaines contraintes.

Vos dépassements d’honoraires doivent être modérés. Ils ne concernent qu’un pourcentage de vos actes. Vous devez vous engager à maintenir un taux de dépassement moyen qui reste en dessous du seuil fixé par la CPAM.

Le prix moyen ne doit pas excéder 200 % du tarif opposable.

La facturation de vos actes doit être précise et sans erreur. La CPAM peut, en effet, contrôler vos demandes de remboursement et les refuser, si elle constate une anomalie.

Pour satisfaire ce critère, le mieux est d’utiliser un logiciel médical performant. Orisha Healthcare a conçu pour vous des solutions numériques adaptées à votre activité de médecin généraliste ou de médecin spécialiste.

Envie de vous engager avec la CPAM dans un contrat Optam ou Optam-ACO ? Découvrez ici les points à vérifier, avant de signer.

Ces deux dispositifs ne s’adressent qu’aux praticiens de secteur 2 suivants :

• Les médecins généralistes ;
• Les chirurgiens ;
• Les gynécologues-obstétriciens ;
• Les anesthésistes-réanimateurs.

Réalisez une analyse de votre chiffre d’affaires actuel. Comparez-la à celle que vous auriez, si vous tenez compte des plafonds imposés par l’Optam et l’Optam-ACO.

Vous devez vérifier que la limitation de vos dépassements est comblée par les avantages financiers du dispositif (prime modificateur tarifaire, et réduction de cotisations sociales).

Demandez-vous aussi si l’Optam peut impacter votre rentabilité. Et pour cela, posez-vous les questions suivantes :

• Que pense votre patientèle du tarif opposable ?
• Comment acceptera-t-elle des honoraires plus élevés ?

Certains de vos patients ont une complémentaire santé qui couvre peu les dépassements d’honoraires. Il peut être bon de vous renseigner en amont.

Durant tout le temps de votre adhésion, vous devez respecter les critères établis. Lorsque vous décidez de quitter le dispositif, vous perdez vos avantages financiers. Et cela risque d’être plus compliqué. En plus, vous ne pourrez plus adhérer à la convention médicale actuelle qui suit jusqu’en 2029.

Vous connaissez maintenant tout des contrats Optam et Optam-ACO et de leurs changements en 2025. Vous hésitez à vous engager. Quelle que soit votre décision, il est impératif d’avoir une facturation à jour et sans erreur de votre activité médicale. Et pour cela, vous pouvez compter sur nous. Alors, si vous n’êtes pas encore équipé d’un logiciel médical performant, contactez-nous rapidement.

Source

Ameli- La maîtrise des dépassements avec l’Optam