Gestion du tiers payant : le guide complet pour un centre de santé

La facturation est l’une des tâches de gestion administrative essentielle dans un centre de santé. Le mauvais suivi des paiements en tiers payant, notamment, peut rapidement impacter votre trésorerie et déstabiliser votre activité médicale. Alors, comment réaliser une gestion du tiers payant optimale dans votre centre de santé ? C’est ce que cet article vous propose d’explorer. 

Le tiers payant AMO, AMC : un enjeu clé pour la gestion administrative du centre de santé

Dans notre système de santé, le tiers payant est fondamental. Il garantit à votre patientèle un accès aux soins équitables. Ce sont les organismes de prise en charge qui règlent directement les professionnels de santé. Ce dispositif repose sur deux piliers :

• L’AMO (Assurance Maladie Obligatoire), principalement gérée par la CPAM.
• L’AMC (Assurance Maladie Complémentaire), à savoir les mutuelles.

Dans un centre de santé, la pratique du tiers payant est devenue quasi systématique. Concrètement, le patient présente sa carte Vitale et sa carte de mutuelle lors de sa consultation. Et votre centre de santé se charge de faire les démarches administratives pour obtenir le paiement des actes effectués. 

La diversité des organismes payeurs, les délais réglementaires, et la technicité de la télétransmission font du tiers payant un véritable enjeu organisationnel. 

La moindre erreur de saisie peut provoquer un rejet de votre FSE ou un impayé. Elle a des conséquences directes sur la trésorerie de votre établissement.

Alors, comment bien gérer le tiers payant dans votre établissement ? Commençons par les fondements de la facturation.

Comment gérer le tiers payant dans votre centre de santé ?

Voici les principales étapes pour avoir une gestion optimale de votre tiers payant.

Étape 1 : avoir un logiciel pour gérer le tiers payant

Un logiciel agréé CNDA : un prérequis indispensable

Pour suivre la gestion du tiers payant, il est impératif de vous doter d’un logiciel fiable conforme aux normes SESAM-Vitale :

• Il centralise tous vos échanges avec les organismes payeurs.
• Il vous offre une visibilité en temps réel de votre flux de trésorerie. 
• Il permet l’automatisation du traitement des rejets.

Bien paramétrer sa solution de télétransmission tiers payant

Le bon réglage de votre solution vous aide à avoir une gestion administrative sans faille. Voici quelques fonctionnalités indispensables à activer :

• Les flux SESAM-Vitale, pour télétransmettre votre facture de manière fiable ;
• Le service ADRi, pour vérifier facilement les droits du patient ;
• La part AMO, AMC de chacun de vos patients ;
• Les retours NOEMIE, afin de visualiser d’un seul coup d’œil les rejets et les retards de paiement ;
• Les alertes en cas de droits expirés, de FSE incomplète ;
• Le suivi des factures et la fonction de relance automatique des organismes payeurs.

Regroupez vos données sur un tableau de suivi et tenez-le à jour. Cela limite les oublis. À ce sujet, il est préférable d’opter pour une solution qui vous offre des vues filtrées par date d’envoi, mode d’envoi, état du lot, etc. Vous gagnez ainsi un temps précieux dans vos tâches administratives.

Étape 2 : savoir qui gère le tiers payant dans le centre de santé

La gestion du tiers payant peut être effectuée par différents acteurs de votre centre de santé : 

• Le gestionnaire de tiers payant ; 
• L’équipe administrative ;
• Les professionnels de santé eux-mêmes.

En pratique, cela varie selon la taille de votre structure et de son organisation. Mais dans tous les cas, il importe que le référent soit clairement défini. Vous devez donc :

• Nommer un interlocuteur responsable ; 
• Former vos équipes aux procédures de facturation de votre logiciel.

Étape 3 : contrôler les droits des patients avant chaque soin

Avant tout acte, effectuez un appel ADRi depuis votre logiciel afin de vérifier les droits de votre patient en temps réel.. Cette fonction intégrée à votre logiciel de gestion contrôle que votre patient bénéficie bien de droits AMO, ALD, etc. 

Cette procédure est à réaliser même lorsque vous connaissez bien votre patient. Ses droits peuvent, en effet, évoluer à tout moment (déclaration en ALD, en accident du travail, etc.).

Étape 4 : télétransmettre de façon quotidienne

La facturation en centre de santé nécessite un suivi rigoureux. Nous vous recommandons fortement de télétransmettre vos factures quotidiennement.

Étape 5 : suivre l’activité du centre sur un tableau de bord

Vérifiez chaque jour que tout a bien été télétransmis. Et traitez aussi les FSE rejetées. 
Attention : les centres de santé disposent d’un délai de forclusion d’environ 2 ans et 3 mois pour transmettre leurs factures à l’Assurance Maladie. Passé ce délai, la créance est perdue. C’est pourquoi il est indispensable de suivre vos données au quotidien sur un tableau de suivi. Vous détectez facilement les éventuels écarts de règlement, les anomalies et, bien sûr, les impayés.

Étape 6 : effectuer des rapprochements bancaires réguliers

Le rapprochement bancaire consiste à confronter le montant des factures télétransmises aux paiements reçus sur votre compte bancaire. En pratique, vous comparez  :

• Le règlement des lots de FSE envoyées via votre logiciel ; 
• Les versements effectifs sur votre compte bancaire ;
• Les retours NOEMIE.

Cette démarche reste indispensable :  réalisez- la chaque semaine. Vous évitez ainsi les mauvaises surprises et vous sécurisez ainsi votre trésorerie.

Les causes de rejets et d’impayés en tiers payant 

Les 5 types principaux de rejets de factures dans un centre de santé

Le rejet de télétransmission peut être dû à la non-prise en compte de l’évolution des droits du patient. Il suffit d’un passage en ALD, d’un début de grossesse ou d’un accident du travail non actualisé, pour que la CPAM rejette votre facture. Mais d’autres motifs restent aussi fréquents :

• Des informations incorrectes ou incomplètes de vos patients (nom, prénom, numéro de sécurité sociale) ;
• Une carte Vitale non mise à jour ;
• Un code d’acte médical inapproprié ;
• Un non-respect du parcours de soins ;
• Des irrégularités dans le dossier de complémentaire santé.

Quelle est la différence entre un impayé et un rejet FSE ?

Un rejet signe une erreur de télétransmission. La facture est refusée par l’organisme payeur, dès qu’elle est télétransmise. Cela peut être dû à :

• Une erreur de saisie ; 
• Une carte Vitale qui n’est pas mise à jour ;
• Un code NGAP incorrect ;
• Et bien d’autres anomalies en lien avec le parcours de soin du patient ou ses droits.

Lorsqu’il s’agit d’un impayé, la facture a bien été télétransmise à l’organisme payeur. Mais ce dernier ne la règle pas. Cette situation reste assez courante. Sans relance régulière de la part du centre de santé, la créance reste en suspens. Voyons plus en détail quelles sont les causes d’impayés.

Les 6 motifs de rejet ou d’impayés fréquents en centre de santé

Un problème au niveau des droits du patient 

Les droits de votre patient ne sont pas à jour au moment du règlement ? La facture ne sera pas réglée si la couverture AMO (assurance maladie obligatoire) ou AMC (mutuelle) a changé entre-temps. C’est par exemple le cas si votre patiente est enceinte et que vous n’avez pas enregistré ses droits liés à sa maternité. Pour éviter ce genre d’incidents, vérifiez les droits du patient avec le service ADRi avant chaque acte. Vous pouvez également inviter votre patient à mettre sa carte à jour à la pharmacie.

Une erreur dans la saisie (NIR, code régime, etc.)

Une information mal enregistrée peut également bloquer votre facturation. Une simple faute dans le NIR, le régime d’affiliation ou la caisse d’assurance sociale suffit. Imaginons que vous ayez cliqué sur le mauvais centre de remboursement. Votre règlement n’arrivera jamais. Fort heureusement, certains logiciels vous alertent en cas de problème.

Un mauvais rattachement à une mutuelle 

La même chose peut aussi se produire avec la complémentaire de vos patients. Il suffit que l’un d’entre eux ait changé de mutuelle en début d’année pour que la part AMC ne vous soit jamais payée. Pour éviter ce genre de désagrément, contrôlez bien la mutuelle de votre patient en début de consultation et activez-la sur votre logiciel.

Un codage erroné de la NGAP 

Un mauvais coefficient ou une lettre clé erronée peut engendrer un refus de paiement. Mais en utilisant un outil qui contrôle la conformité NGAP de toutes vos cotations, vous vous évitez ce genre de problème. 

Un manque de justificatif médical

Certaines demandes de paiement doivent être accompagnées d’un justificatif médical. Le paiement d’une séance de kinésithérapie, par exemple, nécessite l’envoi de la prescription médicale. Sans prescription, la demande de paiement est tout simplement refusée.

Un délai dépassé de facturation

Attention, il existe un délai de forclusion, comme nous l’avons expliqué plus haut. Au-delà de 2 ans et 3 mois après la date de soins, vous perdez définitivement votre créance. C’est la raison pour laquelle il reste impératif de suivre vos paiements avec précision.

En mettant en place une procédure de traitement efficace, votre gestionnaire tiers payant peut limiter les pertes financières de votre établissement. On vous explique ci-dessous.

Gestion administrative du tiers payant : comment traiter efficacement rejets et impayés ?

 Voici une méthode efficace pour résoudre un problème de rejet ou d’impayé :

1. Repérez la moindre erreur (grâce au retour NOEMIE). 
2. Corrigez l’erreur sans attendre. En fonction du problème, mettez à jour la carte Vitale, modifiez votre cotation NGAP ou ajoutez le justificatif manquant.
3.  Relancez l’organisme payeur si vos actions n’ont pas déclenché un paiement dans les jours suivants. Cela peut débloquer la situation.

La majorité des rejets FSE sont liés à des erreurs humaines. Elles proviennent souvent d’une méconnaissance de la procédure de télétransmission ou d’un manque de temps.
Aussi, n’hésitez pas à former vos collaborateurs à ces différentes tâches. En parallèle, équipez votre centre d’un logiciel performant. 

Logiciel de gestion du tiers payant : les fonctionnalités qui font la différence

Tous les logiciels médicaux n’offrent pas les mêmes services en matière de tiers payant. Certains se limitent à la facturation basique. D’autres, comme Desmos Centres de Santé, intègrent des fonctionnalités avancées. Voici une présentation des outils clés qui vous font gagner du temps dans la gestion du tiers payant en centre de santé :

• La vérification automatique des champs obligatoires permet d’éviter les rejets liés à une simple erreur de saisie.
• L’alerte en cas d’erreurs ou de droits expirés évite d’envoyer une FSE vouée à l’échec.
• Le suivi des retours NOEMIE en temps réel simplifie le repérage des anomalies. Il facilite votre travail de relance.
• La fonction d’automatisation des relances AMC, présente sur le logiciel Desmos, vous offre une traçabilité optimale de toutes vos actions.
• Son tableau de bord ergonomique vous offre une vision claire de l’état de toutes vos factures. Votre facturation reste fluide, et votre gestion du tiers payant est optimisée.

Dans un centre de santé, la bonne gestion du tiers payant est indispensable pour pérenniser votre activité de soins. Pour vous aider, Orisha Healthcare vous offre une solution performante et ergonomique qui a déjà conquis plus de 8 000 utilisateurs. Besoin d’en savoir plus sur notre logiciel réservé aux centres de santé ? Contactez-nous vite.