Comment gérer le tiers payant en centre de santé ?

Le tiers payant en centre de santé est une exigence légale pour la part obligatoire. Pratique pour les patients, il contribue à une plus grande accessibilité aux soins en France. Il faut dire qu’il dispense certains patients de l’avance de frais de santé. 

Comment fonctionne-t-il exactement ? Qui peut en bénéficier ? Quelle est la différence entre tiers payant partiel ou total ? Comment le gérer en centre de santé ? Voici toutes les explications.

Le tiers payant est un dispositif permettant à un assuré d’être dispensé de tout ou d’une partie de ses frais médicaux. Ces derniers sont pris en charge par l’assurance maladie ou par la mutuelle. 

Lorsqu’il consulte un professionnel de santé ou qu’il achète des médicaments, un patient doit s’acquitter d’un certain nombre de frais médicaux. Les bénéficiaires du tiers payant en centre de santé sont dispensés de régler immédiatement le praticien.

Depuis le 1er janvier 2017, une généralisation du tiers payant a été mise en œuvre. Elle dispense l’ensemble des patients d’avancer les frais lors d’une consultation chez un médecin. C’est l’Assurance maladie et les mutuelles de santé qui se chargent alors de verser les sommes dues aux professionnels de santé.

Le tiers payant en centre de santé permet de ne pas engager un montant d’argent trop conséquent, qui pèserait trop lourd dans le budget d’un assuré. Ce dernier peut préserver ses économies. Ce principe est surtout intéressant, lorsque les prestations de santé sont coûteuses comme :

• Les interventions chirurgicales ;
• L’achat d’équipements médicaux
• Les prothèses dentaires ; 
• Etc.

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Le tiers payant obligatoire s’applique légalement pour :

• Les bénéficiaires de l’Aide Médicale de l’État (AME) ;
• Les personnes ayant une Complémentaire Santé solidaire (CSS) ;
• Les victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle ;
• Les bénéficiaires d’actes de prévention dans le cadre de dépistages organisés ;
• Les patients atteints d’une Affection de Longue Durée (ALD) ;
• Les mineurs de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé pour la contraception ;
• Les femmes enceintes dont les soins sont pris en charge à 100 % au titre de l’Assurance Maternité ;
• Une hospitalisation dans un établissement de santé sous convention avec l’Assurance maladie.

Le tiers payant facultatif, lui, concerne les cas suivants :

• La délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par la CPAM ;
• Des examens et soins dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
• La consultation d’un médecin traitant, en cas de difficultés financières de l’assuré.

Il existe deux modes de tiers payant en centre de santé : intégral ou partiel.

Dans le cas du tiers payant intégral (ou total), le patient n’a aucuns frais à avancer.

En cas de tiers payant partiel, le patient doit s’acquitter du ticket modérateur. Celui-ci correspond à la part de frais qui reste à charge : il est la différence entre le tarif de responsabilité (de convention ou d’autorité) et le remboursement du régime obligatoire.

Son montant varie en fonction :

• De la nature des soins à rembourser ;
• Du type de médecin consulté et de son conventionnement ;
• Du respect ou non du parcours de soins coordonnés.

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Pour préserver le système de santé français, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée au patient, s’il est âgé de plus de 18 ans. Elle s’applique aux consultations, aux actes, aux examens radiologiques, etc.

La franchise médicale a pour vocation de réduire le déficit budgétaire du système. Elle est déduite des remboursements de la Sécurité sociale, dans la limite de 50 € par an, pour :

• Les médicaments ;
• Les actes paramédicaux ;
• Les transports sanitaires.

Pour bénéficier de la dispense d’avance de frais permise par le tiers payant en centre de santé, le patient doit disposer :

• D’une carte vitale ou d’une attestation qui justifie de l’ouverture des droits à l’assurance maladie ;
• D’une attestation CSS ou AME si l’assuré en est bénéficiaire.

La carte vitale doit être mise à jour régulièrement, notamment en cas de changement de situation qui ouvrirait les droits au tiers payant obligatoire (grossesse, affection de longue durée…).

En tiers payant partiel, la complémentaire santé prend en charge le reste des sommes dues par le patient. Elle lui fournit, lors de sa souscription, une carte de tiers payant qui précise :

• Les frais pris en charge ;
• Les garanties prévues par le contrat souscrit ;
• Les personnes bénéficiaires (enfants par exemple).
•  

Attention, certaines dépenses de santé ne bénéficient pas du tiers payant. C’est le cas notamment :

• Des prestations non remboursées par le régime obligatoire ;
• Des dépassements d’honoraires.

Pour profiter du tiers payant via sa mutuelle, le patient doit respecter scrupuleusement les règles du parcours de soins coordonnés.

L’application du tiers payant se heurte à certaines contraintes.

Depuis 2007, par exemple, un pharmacien a le droit de ne pas appliquer le tiers payant, lorsqu’un assuré refuse un médicament générique au profit d’un original.

En médecine générale, le non-respect du parcours de soins coordonnés peut empêcher l’application du tiers payant, sauf en cas d’urgence médicale. Imaginons qu’un patient n’ait pas déclaré de médecin traitant ou qu’il décide de consulter un autre praticien, sans demander l’avis à son généraliste habituel. Il se retrouve hors du parcours de soins. La consultation est alors moins bien remboursée et les sommes dues sont récupérées ultérieurement par la Sécurité sociale.

Lorsque vos patients présentent leur carte Vitale, ils bénéficient du tiers payant. L’ensemble des régimes obligatoires d’assurance maladie ont harmonisé leurs procédures. Ce qui facilite la facturation et la réception de paiement sur les actes pratiqués par vos praticiens.

Pour facturer, il vous suffit d’adresser la feuille de soins électronique à l’organisme payeur.

Pour suivre vos factures en tiers payant, vous disposez d’un outil intégré à votre solution de facturation Sesam-Vitale. Elle permet le suivi :

• Des remboursements et des rejets ;
• Des régularisations de ces factures ;
• Des rémunérations forfaitaires ;
• Des virements bancaires.

Bien gérer le tiers payant en centre de santé est synonyme d’efficacité opérationnelle. Que vous choisissiez d’internaliser cette compétence ou de l’externaliser, voici quelques conseils :

• Désignez un responsable dans votre centre de santé ou appuyez-vous sur un expert en externe.
• Formez-vous pour avoir une bonne connaissance du fonctionnement de l’assurance maladie et des mutuelles ;
• Maîtrisez les différents flux et les relations avec la CPAM et les complémentaires santé ;
• Gérez les impayés et vérifiez rigoureusement les rapprochements bancaires ;

Dotez-vous d’un logiciel métier comme Desmos Centres de Santé. Il est capable de gérer les subtilités du tiers payant. Il vous permet de gagner du temps dans votre activité professionnelle.