Impayés tiers payant en centre de santé : comment les traiter ?

En centre de santé, les rejets, et donc les impayés tiers payant sont malheureusement une réalité fréquente qui peut représenter un véritable risque pour votre santé financière. Traitement chronophage, méthode différente en fonction des tiers payeurs, délais de remboursement… Il est crucial de vous reposer sur une bonne connaissance de la gestion du tiers payant et sur des outils digitaux qui en facilitent le traitement.

Comment fonctionne le tiers payant en centre de santé ? Comment bien s’organiser pour éviter les rejets / les impayés tiers payant et comment réagir s’ils surviennent ? Toutes les réponses à vos questions dans cet article.

Le tiers payant en centre de santé est un système qui permet aux patients de ne pas avancer les frais liés à leurs consultations médicales. Concrètement, cela signifie que les professionnels de santé acceptent de facturer directement les organismes de sécurité sociale et les mutuelles, sans que le patient ait à payer la totalité ou une partie des frais médicaux. Obligatoire en centre de santé, ce système facilite l’accès aux soins en évitant aux patients d’avancer des sommes importantes et en limitant les délais de remboursement.

En pratique, le patient n’a qu’à présenter sa carte d’assurance maladie et sa carte de mutuelle lors de sa consultation, et le professionnel de santé se charge de faire les démarches administratives pour obtenir le remboursement.

Pour gérer efficacement la prise en charge du tiers payant, le fonctionnement est le suivant :

• En régime obligatoire : grâce à la carte vitale du patient et à sa carte de professionnel de santé (CPS), le praticien peut produire une feuille de soin électronique (FSE) en utilisant le téléservice ADRi pour vérifier que les droits du patient sont à jour. Cette FSE électronique garantit une absence d’erreurs administratives et est transmise électroniquement pour un remboursement rapide, généralement obtenu en 4 à 5 jours. Si le patient ne présente pas de carte vitale, le professionnel de santé doit éditer une feuille de soin papier à envoyer par courrier postal, en plus de la FSE électronique « dégradée » qui ne contient que sa signature professionnelle. Cela entraîne forcément un ralentissement du délai de traitement.

• En régime complémentaire : le monde des mutuelles évoluent encore, il n’est donc pas possible d’envoyer une demande de remboursement électronique (DRE) à toutes les complémentaires. Afin d’obtenir un remboursement, il faut se signaler auprès du tiers payeur et se conventionner avec lui. Cette étape est indispensable pour pouvoir lui envoyer par la suite les FSE/DRE ou facture papier. Cette démarche vaut pour chaque tiers avec lequel le centre de santé est en relation. Les délais de paiement peuvent être très longs et il peut y avoir des impayés régulièrement, aussi attention à bien choisir ses tiers payeurs.

Nos conseils pour bien gérer le tiers payant et éviter un maximum de rejets / impayés tiers payant en amont :

Le tiers-payant est un enjeu financier crucial qui doit être traité de manière efficace. Il représente un centre de coûts plutôt qu’un centre de revenus et peut mettre en péril la santé globale d’un centre de santé s’il est mal géré.

Pour éviter des problématiques de trésorerie, il s’agit de maîtriser les principes fondamentaux du tiers payant et ses spécificités en centre de santé : comment agir dans des situations spécifiques telles que relancer une facture mutuelle, récupérer le règlement d’un impayé de la sécurité sociale ou gérer un lot revenu en raison d’une transmission incorrecte. Faire l’impasse sur ces questions, c’est s’exposer au risque de perdre le contrôle financier du centre de santé.

La maîtrise du tiers payant repose avant tout sur l’humain et des compétences adéquates. Avoir une personne chargée du back-office du tiers payant, qui possède des connaissances comptables de base, est un prérequis incontournable, dès le démarrage de l’activité. Cela garantit un travail de qualité, car les personnels d’accueil ne sont pas toujours formés pour cette tâche.

De plus, il est important d’avoir un personnel administratif bien formé dans l’ensemble pour éviter les erreurs qui pourraient augmenter le taux de rejet de télétransmission et donc les impayés tiers payant. Des erreurs courantes telles qu’une facturation incorrecte, un code d’acte erroné ou un accord d’ALD appliqué aux mauvais types de soins peuvent compromettre la bonne gestion du tiers payant.

Lorsqu’un centre de santé atteint un certain volume de transactions, il devient difficile d’assurer un suivi optimal du tiers payant en interne. Dans de tels cas, l’externalisation de la gestion du tiers payant à travers un logiciel spécialisé présente de nombreux avantages. Cela permet aux collaborateurs de se libérer des tâches fastidieuses liées au tiers payant et de se concentrer sur leur cœur de métier. En externalisant cette gestion, le centre de santé peut bénéficier d’une meilleure efficacité et d’une meilleure gestion des ressources, tout en assurant un suivi optimal du tiers payant.

La première étape consiste à effectuer la télétransmission, en réclamant aux tiers ce qu’ils doivent, que ce soit l’assurance maladie ou les mutuelles. Automatiser au maximum cette démarche permet d’éviter un travail chronophage pour les collaborateurs.

Automatisez au maximum vos rapprochements et vérifiez les informations transmises et des montants renseignés pour ce qui n’a pas pu être traité automatiquement.
(Bon à savoir : Environ 70% des rapprochements bancaires peuvent être automatisés avec le logiciel Desmos Centres de santé).

Il est important d’identifier la cause des rejets avant de relancer les tiers-payeurs afin de ne pas se retrouver notifier du même rejet quelques jours plus tard.
Une fois les rejets traités, il faut relancer les tiers-payeurs, en s’appuyant sur une solution de gestion qui permettra de sortir les factures non soldées et de relancer au bon moment.
Procéder de manière ordonnée permet in fine d’avoir une visibilité sur la trésorerie et d’évaluer précisément le taux de rejet pour assurer une bonne santé financière du centre de santé et éviter l’augmentation des impayés tiers payant.

Bon à savoir : le logiciel Desmos Centres de santé met en évidence les factures non soldées depuis plus de “x jours” dans un onglet “relances” afin de faciliter les relances de vos équipes et d’éviter les oublis : Vos impayés tiers payant ne risque plus de tomber dans les délais de forclusion !

ARTICLE SUR LE MÊME SUJET 👉 Limiter les rejets de télétransmission : quelles solutions ?

Prendre le virage digital et miser un maximum sur l’automatisation assure une bonne gestion du tiers payant dès l’ouverture du centre de santé. En vous reposant sur un logiciel de gestion web, dédié à votre activité et doté d’outils de reporting, vous gardez un œil sur le suivi du tiers payant, pilotez aisément les démarches et évitez d’accumuler des erreurs administratives redoutées et chronophages.

L’objectif : ne pas dépasser un certain pourcentage d’erreurs, recommandé à moins de 3% pour assurer la stabilité de l’activité. Au-delà de 5%, cela signifie que le tiers-payant a été minimisé et qu’il faut le considérer comme un service rendu à un patient, avec un coût et une nécessité de fonds de roulement important en trésorerie. Les raisons des rejets de télétransmission sont multiples et bien souvent imputables à l’humain.

Informations erronées sur le patient traité, parcours de soin non respecté au niveau administratif, codes associations méconnus… En cas de rejet, tout devient affaire de correction. Une facture rejetée ne sera jamais payée si vous n’agissez pas. Voici donc quelques bonnes pratiques à adopter afin d’éviter d’augmenter vos impayés tiers payant :

Ne laissez pas les rejets et les impayés tiers payant s’accumuler par dizaines dans votre centre de santé. L’inaction peut mener à une fausse évaluation de l’état financier de votre centre de santé. C’est pourquoi vous devez impérativement mettre en place une cadence de traitement pour faire les choses au fur et à mesure.

Pour cela, rien de mieux que de disposer d’un logiciel de télétransmission SESAM-Vitale qui notifie vos équipes des différents rejets et qui permet un suivi au quotidien de l’état de la facturation et des remboursements de tiers payant. Du côté de l’Assurance Maladie, le retour NOÉMIE, ou RSP pour Rejet Signalement Paiement, permet de déterminer immédiatement les factures qui vont être payées ou rejetées et les motifs associés. Sous la forme d’un relevé, il met à disposition dans les 48 heures suivant la télétransmission les informations qui conduisent au paiement ou au rejet de facturation : vous pouvez ainsi corriger les erreurs signalées.

Du côté des mutuelles, il faut contacter le tiers payeur en question pour éclaircir les raisons du rejet et demander le détail des corrections à faire ou des documents à transmettre (factures, ordonnances, retour NOÉMIE…). Là aussi, la dématérialisation de l’administratif et la centralisation sont des alliées pour faciliter les échanges entre organismes. En ayant à disposition des dossiers patients complets, les erreurs sont rapidement corrigées et les documents transmis sans délai pour accélérer les remboursements et donc diminuer rapidement les impayés tiers payant.

Les rejets FSE sont souvent causés par des informations erronées concernant les droits du patient, que ce soit pour le régime obligatoire ou complémentaire. Les changements de situation, tels que déménagement, changement de médecin traitant ou nouvelle complémentaire santé, peuvent entraîner des rejets et donc des impayés tiers payant si la carte vitale n’est pas à jour ou n’est pas lue correctement. S’ajoutent les problèmes fréquents d’exonération du ticket modérateur (exonération du reste à charge du patient), pas toujours indiquée ou connue par les équipes. Les causes courantes incluent l’invalidité prise en charge à 100% mais non indiquée, l’arrêt maladie ou la maternité non déclarés ou inconnus de la CPAM, les Affections Longue Durée (ALD) et l’atteinte du plafond de remboursement en chirurgie dentaire. Il est donc important de vérifier et de mettre à jour régulièrement les informations concernant les droits des patients pour éviter ces problèmes de rejets.

Intégré à votre logiciel de gestion médical, l’ADRi (Acquisition des DRoits intégrés) est un service en ligne de la Sécurité Sociale, qui permet d’actualiser les droits des patients grâce à une connexion en temps réel avec les serveurs de la Sécurité Sociale. Ce service offre la possibilité d’accéder aux droits les plus récents de vos patients, garantissant ainsi un remboursement et réduisant les rejets provenant des caisses, notamment lorsque la carte Vitale n’est plus à jour.

Bien traiter les rejets, c’est aussi faire en sorte qu’ils ne se reproduisent plus, ou en tout cas plus pour les mêmes raisons. En favorisant un climat de bienveillance entre vos collaborateurs, vous facilitez les échanges et ainsi la montée en compétences. En signalant les erreurs et en acceptant les feedbacks, vos équipes évoluent et font en sorte de ne plus reproduire les mêmes erreurs.

Pensez à corriger les choses directement dans votre base de données. C’est peut–être évident mais lorsque vous détectez un problème dans un dossier patient, un parcours de soin, un code association, assurez-vous de reporter les nouvelles informations corrigées pour éviter que les rejets se reproduisent et creuser vos impayés tiers payant.

ARTICLE SUR LE MÊME SUJET 👉 Rejets FSE : les 3 causes à connaître